format ASKEB ANC

FORMAT

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Tanggal pengkajian       :

Tempat pengkajian       :

1. SUBJECTIVE DATA
   1. Identitas

Istri

Nama                     :

Umur                      :

Agama                   :

Suku/bangsa           :

Pendidikan             :

Pekerjaan               :

Alamat                   :

Suami

Nama                     :

Umur                      :

Agama                   :

Suku/bangsa           :

Pendidikan             :

Pekerjaan               :

Alamat                   :

1. Keluhan utama
2. Riwayat perkawinan
3. Riwayat haid
4. Menarche         :
5. Siklus               :
6. Teratur/tidak     :
7. Lamanya          :
8. Banyaknya       :
9. Dismenorhoe    :
10. HPHT              :
11. Taksiran partus :

1. Riwayat obstetric       : G…P….A….

No

Tahun

Kehamilan

Persalinan

Bayi

Penyulit Nifas

Ket.

UK

penyulit

UK

cara

Tempat/ penolong

penyulit

BB

PB

seks

Keadaan lahir

1. Riwayat KB
2. Jenis                 :
3. Lama                :
4. Masalah           :

1. Riwayat kesehatan
2. Kesehatan Ibu              :
3. Kesehatan keluarga      :

1. Keadaan kehamilan sekarang
2. Selama hamil ibu periksa di                   :
3. Mulai periksa sejak umur kehamilan      :
4. Frekuensi periksa kehamilan

-         Trimester I                    :

-         Trimester II                  :

-         Trimester III                 :

1. TT1 :                                                    TT2 :
2. Obat yang diminum                                           :
3. Jamu yang diminum                                           :
4. Keluhan/masalah yang dirasakan ibu                  :

No	Keluhan/masalah	UK	Tindakan	Oleh	Ket.

1. Pola kebutuhan sehari-sehari
2. Nutrisi

-         Jenis                 :

-         Frekuensi         :

-         Porsi                :

-         Pantangan         :

1. Eliminasi

BAB

-         Frekuensi         :

-         Konsistensi       :

-         Warna              :

BAK

-         Frekuensi         :

-         Warna              :

-         Bau                  :

1. Personal hygiene

-         Frekuensi mandi                       :

-         Frekuensi gosok gigi                 :

-         Frekuensi ganti pakaian :

1. Aktifitas
2. Tidur dan istirahat

-         Siang hari                     :

-         Masalah                       :

1. Pola seksual                             :

Masalah                                   :

10.   Data Psikososial dan Spritual

1. Tanggapan ibu terhadap keadaannya                 :
2. Tanggapan ibu terhadap kehamilannya   :
3. Ketaatan ibu beribadah                         :
4. Pengetahuan ibu terhadap kehamilannya            :
5. Pemecahan masalah dari ibu                              :
6. Lingkungan yang berpengaruh               :

-         Ibu tinggal bersama       :

-         Hewan piaraan :

1. Hubungan sosial ibu dengan ortu,mertua,dan keluarga    :
2. Pengambil keputusan dalam keluarga                                         :
3. Jumlah penghasilan dalam keluarga                                            :
4. Yang menanggung biaya ANC dan persalinan                :

1. OBJECTIVE DATA
   1. Pemeriksaan Umum
      1. Keadaan umum            :
      2. Kesadaran                    :

1. Berat badan

-         Sebelum hamil  :

-         Sekarang                      :

1. Tinggi badan                             :
2. LILA                                        :
3. Tanda vital : TD :…..,N :…..,R :…..,T :……

1. Pemeriksaan Khusus
   1. Inspeksi

-         Kepala             :

-         Muka               :

-         Mata                :

-         Telinga :

-         Hidung :

-         Mulut               :

-         Leher               :

-         Dada                :

-         Mamae             :

-         Tungkai            :

1. Palpasi

-         Leher               :

-         Mamae             :

Abdomen

-         Leopold I         :

-         Lepold II          :

-         Leopold III       :

-         Leopold IV      :

-         TBJ                  :

-         Tungkai            :

1. Auskultasi

-         DJJ :

1. Perkusi

-         Refleks  patella :

-         Cek ginjal                     :

1. Pemeriksaan penunjang

Pengukuran panggul luar

-         Distansia spinarum        :

-         Distansia cristarum        :

-         Conjugata eksterna       :

-         Lingkar panggul            :

Laboratorium

-         HB                               :

-         Albumin                        :

-         Reduksi                        :

1. ASSESMENT
   1. Diagnosa  kebidanan           :
   2. Masalah                             :
   3. Kebutuhan                          :

1. PLANNING

About these ads